L’Approccio relazionale

Alla fine degli anni Settanta negli Stati Uniti i terapisti sistemico relazionali iniziano ad occuparsi del fenomeno della dipendenza da sostanze (Minuchin et al. 1967; Haley 1980; Stanton e Todd 1982) ponendo in evidenza l’importanza della famiglia nella genesi, nel mantenimento e nel trattamento dei problemi legati all’uso e all’abuso di droga; pur non negando l’influenza delle dimensioni sottolineate dagli altri approcci (cognitivo, psicodinamico, sociale, ecc.), notano come molto spesso sia possibile collegare l’uso di sostanze al tipo di relazione che l’individuo ha col sistema dei coetanei, con quello degli adulti e, in modo del tutto particolare, con quello familiare. Agli occhi dei terapisti familiari inizia ad apparire con sempre più evidenza che le persone sono “dipendenti” non solo dalla droga, ma anche dal nucleo e dal contesto familiare.

uso di sostanze

La teoria del “capro espiatorio” di Haley

Haley (1963) applica la teoria del “capro espiatorio”(del paziente designato), utilizzata nell’ambito familiare del disturbo schizofrenico, alla tossicomania. Il compito di chi consuma sostanze, sarebbe quello di mantenere unita la propria famiglia focalizzando l’attenzione dei vari membri sulle sue problematiche piuttosto che su quelle altrui e del nucleo familiare. In particolare Haley (1963) dice che colui che usa sostanze, rappresenta il capro espiatorio che permette ai genitori di non affrontare i loro conflitti di coppia. Più specificamente, grazie alla sua esperienza terapeutica, valuta alcune forme di comportamento tossicomane come una variante delle crisi (psicotiche o non) attraverso le quali un certo numero di giovani esprimono la difficoltà ad emanciparsi dalla propria famiglia d’origine (Haley 1980). Nel momento in cui il figlio ricerca la propria autonomia, alcuni genitori, viste le loro problematiche di coppia, dopo aver funzionato per molti anni in un’organizzazione di più persone ed aver comunicato l’uno con l’altro attraverso il figlio, entrano in crisi. In questo modo la dipendenza del figlio permette loro di privilegiare il ruolo genitoriale a copertura e come compensazione di quello coniugale. Per Haley, quindi, dietro alla dipendenza da sostanze, come ad ogni altro disturbo psichico, è possibile individuare una disfunzionalità all’interno del nucleo familiare. Haley (1980) pone anche in evidenza quanto i giovani consumatori oscillino tra due tipi estremi di condotta: dal creare problemi all’essere apatici. Si tratta di comportamenti opposti che, comunque, confermano la poca autosufficienza di questi soggetti: non lavorano e non sviluppano una normale trama di rapporti sociali all’esterno della famiglia. I pregi del lavoro di Haley sono certamente la chiarezza, la semplicità e il contribuito che ha offerto ai successivi studi sulle dipendenze in chiave sistemico relazionale anche se, come scrive Cancrini (e Mazzoni 1991), non coglie la specificità della sofferenza sottostante all’uso di sostanze rispetto alle altre psicopatologie.

La ricerca di Stanton

Stanton, collega e allievo di Haley, con l’aiuto di Todd, ha affrontato in modo  diretto la questione dell’uso di sostanze, in relazione alla struttura familiare. Ha eseguito una ricerca sistematica su giovani di età inferiore ai 35 anni in trattamento metadonico protratto e coinvolti da almeno due anni nell’abitudine di eroina. Osservando il tipo di rapporto esistente tra il consumatore e i suoi familiari, Stanton verifica l’ipotesi di Haley secondo la quale esiste un forte legame tra chi consuma eroina e la sua famiglia sia sul piano economico sia su quello organizzativo. Stanton sottolinea come l’abuso di droga sia anzitutto un fenomeno adolescenziale legato ai normali, anche se problematici, compiti di sviluppo che si presentano in questa fase evolutiva. L’importanza di questo periodo nel consumo eccessivo di droga si mostra con ancora più chiarezza quando si considera il ruolo che il figlio adolescente svolge all’interno della famiglia. Egli, infatti, secondo Stanton, ha un rapporto privilegiato con la madre insoddisfatta della propria relazione col marito, il quale tende ad allontanarsi e ad assumere una posizione periferica anche per le squalifiche che riceve dalla moglie stessa quando, ad esempio, cerca giustamente di disciplinare il figlio. Se poi nella famiglia sono presenti altri figli, si osserva che questi, non hanno rapporti con chi consuma. L’assunzione della droga ha così il compito di mantenere la stabilità del nucleo familiare. “Il modello coinvolge generalmente almeno tre persone e segue una sequenza in cui, quando il consumatore migliora, i genitori iniziano separarsi, quando egli ritorna ad essere problematico, essi spostano l’attenzione dai propri conflitti e, uniti, la dirigono verso di lui, almeno finché ricomincia a migliorare” (Stanton e Todd, 1982). Il sintomo facilita la definizione del giovane come indifeso ed incompetente e per questo incapace ad andarsene di casa e svolge una funzione di mantenimento dell’unità della famiglia di volta in volta riconfermata attraverso il successivo intensificarsi del consumo. Paradossalmente la droga permette a chi ne fa uso, di “essere allo stesso tempo vicino e distante, “dentro” e “fuori”, competente e incompetente rispetto alla su famiglia di origine. Questa è – conclude l’autore – “pseudo individualizzazione” (Stanton e Todd, 1982).

2Uso di sostanze una lettura sistemica

Le diverse tipologie di dipendenza di Cancrini

Particolare è l’apporto di Cancrini in quanto integra più punti di vista: quello di chi guarda la situazione dalla prospettiva dell’individuo, quello di chi è interessato a capire le relazioni interne alla famiglia del consumatore e quello di chi osserva le caratteristiche del consumo di sostanze. Anche per questo autore non esiste una struttura psichica profonda e specifica dei comportamenti di dipendenza ma qualsiasi struttura mentale può predisporre l’individuo alla dipendenza. Per Cancrini, colui che usa sostanze, non è il singolo portatore della “malattia” ma una persona in difficoltà all’interno del contesto interpersonale in cui vive. Un altro punto di continuità tra questo ricercatore e gli sviluppi degli studi e degli interventi che vedono nel consumo di sostanze un tentativo di adattamento disfunzionale, è che per Cancrini, l’uso della droga da parte di una persona, può essere considerato sul piano motivazionale come un tentativo, elusivo e sbagliato, di autoterapia. In questo modo l’attuale larga diffusione delle sostanze e gli effetti da esse provocate vengono incontro al disagio che gli adolescenti ed i giovani incontrano nel loro percorso evolutivo e al sistema interpersonale al quale gli stessi appartengono. Visto poi che nel primo rapporto con la sostanza questa “autoterapia funziona”, l’effetto della droga è così appagante da far passare gli altri problemi in secondo piano e la persona non è disponibile ad altre forme di terapia: Anzi, ogni proposta del genere  e tenacemente sfuggita perché viene a mettere in crisi l’autoterapia intrapresa. In questa prima fase il tossicodipendente non è disponibile collaborare. Cancrini prevede una tipologia che scandisce sotto quattro profili: il tipo A, il tipo B, il tipo C e il tipo D.

Tipo A: Tossicomania traumatica

In questo quadro il ricorso alla droga è strettamente correlato ad un evento traumatico come la morte o l’allontanamento di una persona cara importante, la perdita psicologica di un’amicizia, un lavoro o una situazione sulla quale in genere la persona aveva investito molto. Di fronte a queste varie esperienze di perdita, la droga, per alcuni, anche in assenza di una struttura nevrotica preesistente, viene a rappresentare una modalità di risoluzione del trauma psichico in corso. “L’elemento chiave, che sembra spiegare l’impossibilità di una risposta alternativa alla droga, – scrive Cancrini – è legato alla difficoltà di trovare un punto di riferimento per la verbalizzazione dell’esperienza vissuta all’interno di un rapporto interpersonale percepito come affidabile e sicuro” (e Mazzoni 1991). Così adolescenti che nel passato non avevano dato particolari problemi scolastici o relazionali, ai quali anzi era stato affidato all’interno della famiglia un ruolo genitoriale (Minuchin 1974), sembrano far uso della droga proprio per non “pensare”, per “dimenticare”. Per questo, in questi casi, la scelta della droga cade molto spesso sull’eroina visti i suoi effetti depressivi.

Tipo B: Tossicodipendenze sostitutive di nevrosi attuali

Nella tarda adolescenza e giovinezza si presentano con una certa frequenza problematiche a carattere nevrotico (nevrosi fobiche, isterie, nevrosi ossessive e del carattere nevrotico), percepite dal soggetto come egosintoniche e dagli altri come normali comportamenti corrispondenti all’età del soggetto. Ora, alcuni giovani utilizzano la droga proprio per coprire questi disturbi, individui che, appunto, rivelano una certa instabilità nel comportamento (sintomi somatici, sbalzi d’umore, incertezza nella definizione di un proprio progetto di vita, tendenza alla noia, drammatizzazione delle proprie difficoltà, ecc.) prima del loro incontro con la droga.

Tipo C: Tossicodipendenza di transizione

A questo gruppo appartengono individui che presentano gravi disturbi di personalità(borderline, schizotipico, ecc.) che utilizzano la droga per coprire o compensare la loro patologia. In effetti, raramente tale comportamento autoterapeutico si presenta in soggetti che abbiano avuto o presentano crisi psicotiche acute di tipo distimico o schizofrenico, suffragando in questo modo l’ipotesi che la droga possa assumere proprio uno scopo preventivo. La capacità dell’eroina , in particolare, libera temporalmente l’individuo dalle sue profonde angosce e attraverso la condizione di benessere conseguente egli può tornare a quell’esperienza di unità con la propria madre di cui parla Olivenstein (1981).

Tipo D: Tossicodipendenza sociopatica

A questa categoria, appartengono i soggetti con disturbi sociopatici di personalità. Persone caratterizzate da un difetto di integrazione sociale collegato a più fattori, tra i quali, spiccano la carenza delle cure materne di cui parla Bowlby (1988) e una crescita legata ad una contesto socioculturale degradato. La principale caratteristica di questo individuo è quella  di risolvere i propri conflitti psichici attraverso l’acting out.

Tipologia della coppia genitoriale di Vinci

Il lavoro di Vinci (1991) si propone di approfondire il rapporto specifico della coppia genitoriale di chi fa uso di sostanze, analizzando le varie modalità di matrimonio sulla quale essa si basa ed i relativi rapporti esistenti tra genitori e figli. In particolare nella sua ricerca, l’autore constata che nelle storie di vita dei genitori con un figlio consumatore, sono evidenti rilevanti difficoltà sul piano emotivo. Visto che per primi sono stati “bambini incompiuti”, tendono a riprodurre nei figli il loro stesso disagio così come avviene anche nel rapporto coniugale. “La selezione del partner risponde prioritariamente ai richiami delle “parti molli” che ciascuno ha dentro di sé, ovvero ai richiami di ciò che si avverte più o meno incosciamente come vuoto e incompiuto, e che si spera l’altro possa colmare o compire” (Vinci 1991). Ed è proprio questa personale inconsistenza emotiva ad orientare la scelta del partner. E’ evidente  – aggiunge Vinci – come, probabilisticamente, esista un rapporto direttamente proporzionale tra:

  • L’entità di questi vuoti;
  • Il bisogno di compensarli in una nuova e decisiva situazione (la coppia e la famiglia che si va a creare);
  • L’investimento sul coniuge e la probabilità della delusione: anche l’altro ha le sue proprie richieste e le sue proprie strategie. E spesso si rivela “essere l’oste con il quale si è dimenticato di fare i conti” (Vinci 1991).

In questo modo, la coppia vive continuamente in uno stato di tensione e di contraddizione, tra bisogni di dipendenza e di autonomia, tra accoglienza e separazione, oppure può bloccarsi nella delusione e nel rancore. Tutto ciò, fa sì che si trasferisca nella relazione con i figli quanto di scompensato trabocca nell’area coniugale . Così, facilmente, essi diventano luogo di proiezione, da parte dei genitori, dei propri bisogni e di quanto non sono riusciti ad ottenere dai propri genitori e dal proprio partner. Oppure, vengono usati come strumenti per attaccare l’altro coniuge. E’ quindi difficile per i figli potersi svincolare dai propri genitori proprio perché non sono stati riconosciuti dai genitori nei loro bisogni. Vinci (1991) è infatti, dell’idea che la premessa indispensabile per lo svincolo sia il riconoscimento dei propri bisogni da parte dei genitori. La vera presa in carico del figlio è tale solo quando è finalizzata allo svincolo e ciò ha come presupposto l’esistenza di una buona unione da parte dei genitori.

Si illustrano ora le varie tipologie di matrimonio indicate da Vinci quando è presente un problema di uso di sostanze. L’autore, infatti, parla di tre tipi di matrimonio: inesistente, d’interesse e coatto.

Matrimonio inesistente

E’ caratterizzato da una “relazione nella quale le aspettative     reciproche, già molto basse in partenza, sono andate rapidamente deluse, spesso ancora prima del matrimonio stesso. L’incontro tra i partner è stato inerziale e causale; spesso si tratta di persone che hanno alle spalle terra bruciata (prima in sostanziale abbandono nell’infanzia ed un’espulsione alla prima occasione dopo); famiglie d’origine deboli ed inesistenti sul piano delle relazioni, nelle quali è difficile o impossibile rientrare o trovare un sostegno per costruire altre situazioni, una volta emersa la nullità del matrimonio” (Vinci 1991). In questo tipo di unione l’iniziale mancanza di interesse per l’altro o le difficili esperienze infantili, hanno precluso la possibilità dell’investimento emotivo nella relazione coniugale prima, e poi, in quella con i figli. Sul versante dei rapporti in questa prima tipologia, troviamo, infatti, una condizione di disimpegno verso i figli fino all’abbandono vero e proprio.

Matrimonio d’interesse

E’ visto dai partner come una modalità per soddisfare i propri bisogni psicologicamente importanti ma non vitali. “Si tratta di bisogni relativi all’identità sociale, di bisogni materiali almeno in parte soddisfatti, di significati che il matrimonio assume nella dinamica tra ciascuno e la propria famiglia d’origine. Nel matrimonio d’interesse lo scambio è quindi formale, più o meno compensato dal guadagno reciproco; vige una sorta di ‘patto di non aggressione’ che consente il relativo godimento di quanto acquisito con il matrimonio stesso, benché di norma sia ben presente l’insoddisfazione per tutto ciò che non rientra nelle ragioni d’interesse , ovvero per il prezzo pagato per quelle ragioni” (Vinci 1991). Si viene così a stabilire una relazione qualitativamente vuota, che per i figli può essere per alcuni aspetti maggiormente patogena proprio perché più confondente. Il rapporto formale coi genitori, il loro essere incentrati su stessi è accompagnato da un investimento emotivo debole sui figli. Il dinamismo dell’apparenza coinvolge anche la relazione coi figli. Vinci, parlando delle situazioni sociali di questo tipo di famiglie, parla di un investimento “estetizzato” da parte dei genitori sui figli: questi divengono elementi di una composizione, di una scenografia, che deve apparire gradevole all’esterno poiché questo è il bisogno dei genitori. “In definitiva, l’autoillusione di aver dato (sul versante genitoriale) e di aver ricevuto (da parte del paziente) rappresenta l’elemento “confusivo” determinante nello scambio genitori-figli in questa seconda tipologia.

Matrimonio coatto

In questo tipo di unione in coniugi sono “assortiti sulla base di bisogni psicologici profondi che in una parte fondamentale sono stati soddisfatti dalla relazione coniugale” (Vinci 1991). Tale soddisfacimento stabilisce tra i due una reciproca dipendenza che rende impossibile la rottura dell’unione nonostante le insoddisfazioni per altre caratteristiche negative del partner. Un esempio caratteristico di questo tipo di matrimonio con un figlio consumatore, è  quello rappresentato da un padre depresso che ha bisogno di essere tirato su, con una madre attiva che al contrario ha bisogno di avere a che fare con uno da tirare su. Nella relazione con i figli la madre apparentemente sembra investire molto sul figlio maschio. Tutto ciò comunque è in gran parte strumentale, giocato contro il partner per dimostrare le proprie capacità di cura e di affetto che sono, al contrario, negato all’altro. E’ chiaro che il figlio, vive in un continuo stato di confusione rispetto alla propria collocazione affettiva: in alcuni momenti è il privilegiato, in altri è come se non esistesse.

Alla fine è facile capire come  il comune denominatore della disfunzione del rapporto genitori-figli dei tre tipi di matrimoni sia rappresentato da una condizione di deprivazione affettiva del figlio.

Al termine del suo lavoro, Vinci traccia anche un parallelo tra le sue conclusioni e quelle raggiunte da Cancrini. Il matrimonio inesistente è rintracciabile nella struttura familiare della dipendenza sociopatica; il matrimonio d’interesse invece nella dipendenza da nevrosi attuale e, infine, il matrimonio coatto nella dipendenza di transizione.

3Uso di sostanze una lettura sistemica

Il modello eziopatogenetico relazionale di Cirillo

Un gruppo di ricercatori guidati da Cirillo (Berrini, Cambiasio e Mazza) ha portato a termine un’importante ricerca che è riuscita ad individuare sei fasi scandite dai ritmi del ciclo di vita familiare, entro cui tracciare le linee di sviluppo del processo relazionale patologico della famiglia di chi fa uso di sostanze. L’idea di fondo di questo modello, è che la “dipendenza” sia l’esito di una trasmissione intergenerazionale di esperienze traumatiche e carenziali mai adeguatamente elaborate dai soggetti coinvolti. Per il terapista diventa allora importante identificare le dinamiche relazionali e a quale livello si è originata la disfunzione che ha dato avvio ad un certo tipo di condotta.

Gli stadi evidenziati esaminando le storie familiari ascoltate dai ricercatori sono sette.

  • Primo stadio: la famiglia d’origine
  • Secondo stadio: la coppia genitoriale
  • Terzo stadio: rapporto madre-figlio nell’infanzia
  • Quarto stadio: l’adolescenza
  • Quinto stadio: il passaggio la padre
  • Sesto stadio: l’incontro con le sostanze stupefacenti
  • Settimo stadio: le strategie basate sul sintomo

Ripercorrendo i sette stadi, ad un esame più approfondito, gli autori si accorgono di alcune ricorrenze che consentono di individuare sottogruppi di famiglie organizzati sostanzialmente attorno a tre tipi di percorso che passeremo ora ad illustrare.

Primo percorso: l’abbandono dissimulato

Il gruppo di famiglie inserite in questo precorso rappresenta la grande maggioranza delle famiglie esaminate dall’équipe di ricerca guidata da Cirillo e rivelano modalità di accadimento apparentemente ineccepibili sul piano formale ma sottilmente inadeguate sul piano sostanziale. A livello trigenerazionale sono presenti esperienze traumatiche tanto evidenti quanto poco elaborate.

Secondo percorso: l’abbandono misconosciuto

Nel secondo sottogruppo i genitori sembrano perpetuare l’esperienza insoddisfacenti vissute all’interno della famiglia d’origine attraverso la strumentalizzazione dei figli all’interno delle disfunzioni della coppia, e attraverso l’occultamento del disagio relazionale.

Terzo percorso: l’abbandono agito

Questo percorso è legato ai comportamenti antisociali. E’ rappresentato in gran parte dalle famiglie che chiedono esclusivamente interventi assistenziali o disintossicanti o ingressi in comunità. Solo nel caso l’autorità giuridica lo richieda è possibile l’accesso ad un setting psicoterapeutico. Sono famiglie in cui prevale la trasmissione intergenerazionale dell’abbandono affettivo come cultura affettiva dominante nella strutturazione dei legami. Si tratta di famiglie multiproblematiche.

Alla fine del suo lavoro, Cirillo confronta i risultati della propria ricerca anche coi i risultati posti in evidenza da Cancrini.

Il percorso 1 è compatibile con le dipendenze di tipo A e di tipo B ed una piccola parte di tipo C per quanto riguarda i pazienti non psicotici. Si tratta di casi trattabili attraverso la psicoterapia. La sintomatologia prevalente sottostante all’uso dell’eroina è rappresentata dalla depressione, presente come disturbo primario dell’affettività oppure associata ad un disturbo di personalità.

Il percorso 2 è legato alle dipendenze di tipo C per quanto riguarda le forme psicotiche.

Il percorso 3, invece, è correlato con le dipendenze di tipo D e comprende le problematiche legate alle condotte devianti con una struttura familiare disgregata ai vari livelli trigenerazionali (Cirillo et al., 1996).

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Dott. La Gatta Fabio

  

Psicoterapeuta sistemico-relazionale e familiare

Ordine degli  Psicologi della Campania numero di iscrizione 3168/sez. A  – Annotazione nell’elenco degli Psicoterapeuti art.3 Legge 56/89

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